我是一个坏脾气的妈妈吗？——被忽视的产后抑郁
「当我终于了解到她的抑郁症时 ，她已经去世了。这个发现重铸了我的童年， 母亲并不像我想象的那样残忍、独断，她只是病了。 妈妈，她不是我认为的那个人，她比我认为的更复杂，更勇敢，也更悲惨。」
直到她去世后，女儿在写给《纽约客》的文中这样回忆，不无伤痛和遗憾。
妈妈是在生第一个孩子时患上了严重的产后抑郁，因为停止用药，抑郁反复发作，在孩子们眼中留下一个脾气极坏的妈妈。
在中国家庭中，妈妈同样是那个最不被理解的那个角色——本该是人生最幸福的时刻，为什么忽然间性情大变， 变成了一个阴沉的、不可理喻的人？
极少有人知道，因为激素的剧烈波动，尤其是雌激素和孕激素在产后的断崖式撤退，伴随着新的生命到来的，还有抑郁。
抑郁导致的自杀是孕产妇死亡的主要原因
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要了解「生育」这件事对抑郁的做出的巨大「贡献」，可以参考经典产科学著作《产科学：正常和异常妊娠》第 7 版中的几个数据：
深度抑郁障碍的患病率女性（12.0%）几乎是男性（6.6%）的两倍，女性抑郁高发的一个明显的峰值就是生育期间。
有多少坏脾气的妈妈是从来没有确诊过，却一直缠绵的产后抑郁症患者？
虽然从上世纪初开始，西方的心理学界就认识到了产后抑郁的存在。但在之后的几十年中，这只是一个非常小圈子的学术问题。
直到 2000年之后，随着母婴死亡率的下降，人们发现，因抑郁导致的产妇自杀成为了孕产妇死亡的最主要的原因之一。
1994 年，英国著名的《孕产妇死亡保密调查》发现，因精神因素造成的孕产妇自杀，居然是孕产妇死亡的最重要的原因。
在美国，死于自杀的孕产妇甚至超过了死于产科出血和妊娠期高血压病等产科并发症的孕产妇。
而在日本，根据 2018 年 9 月发布的孕产妇死亡调查报告，发生在孕期至产后的自杀居孕产妇死亡原因首位（28.6%），报告认为，因抚养孩子的不安和压力导致的产后抑郁是孕产妇自杀的原因之一。
与一般的抑郁症不同，产后抑郁导致的自杀往往还包括杀婴，心理学上称之为「扩大性自杀」——刚刚生产完，母亲跟孩子在心理上尚未分开，自杀时杀死孩子，往往是因为母亲不忍心把孩子独自留在这个世界上「承受痛苦」。
一位产后抑郁的妈妈回忆自己在宝宝大概三个月时，「给他洗澡，有两次想着松开手淹死他，脑子里还在想理论上水位多深，他会被淹死，如果他死了，我会选择怎样的死法……」
另一位妈妈则回忆自己在女儿两个月大的夜晚，半夜起来换尿布，忽然想伸手掐死她，幸而女儿的大眼睛让她控制住了自己。自那之后，她开始有意识地远离女儿……「想抱她，又怕伤害她。甚至如果她知道自己的妈妈会有这样的想法，她该有多难过。」
随着大量类似数据的披露，产后抑郁，及其背后的现代女性的困境，才真正成为了一个重要的公共卫生议题。
新妈妈，不快乐是常态
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一位妈妈曾经在 facebook 上贴出了两张照片：
在第一照片里，柔和的光线下，她坐在收纳整洁的起居室内， 拉着小儿子的手，一边和小女儿对视微笑，看起来游刃有余。
在第二张照片里，玩具散落了一地，小儿子袒露着肚皮躺在地板上，妈妈双眼无神， 挂着两个大大的眼袋，随意穿了一件哺内衣，一侧的内衣带耷拉了下来。
这才是她的日常——被产后抑郁症和焦虑症所折磨，生活一片狼籍。
2006 年，原首都医科大学附属北京妇产医院的副院长丁辉至瑞典UMEA 大学医学院做教育部访问学家，她接触到了发达国家中的一个热门话题，职业压力与女性生殖系统的心身疾病。
这是发展带来的新问题。第二次世界大战之后，随着女性就业率的上升，现代女性获得了前所未有的发展机遇，同时也承受了不同于前辈们的巨大压力。
来自全球各地的数据都显示，因为社会竞争、婚姻问题、经济压力等种种原因，现代女性往往面临着来自事业和家庭的双重压力，她们需要平衡作为女儿（儿媳）、妻子、母亲、雇员等等多重角色中的矛盾与冲突。
「高压力导致的过量的压力荷尔蒙，如肾上腺素等等会悄悄偷走了你的部分女性荷尔蒙」。这在临床上称为“皮质醇竞争”，可能是导致女性生殖系统疾病的心身因素。与之相关的疾病很多，有产后抑郁症、经前期紧张综合征、围绝经期精神障碍、慢性盆腔疼痛……很多时候，从各种检查报告上来看，这些病无迹可寻，但它们带来的痛苦却确确实实的存在着。
2007 年，从瑞典回国后，丁辉决定开始推动中国对女性生殖系统的心身疾病的关注，她的第一个切入点便是产后抑郁症。
生一个孩子，对一个女性而言，是经历了一生中身体和心理最巨大变化的应激过程。
它带来了一个巨大的社会角色变化，在家庭中，这个女人从一个单纯的妻子变成了一个孩子的母亲，责任更大了；而工作中，多半，她还需要去证明自己，即使当了妈妈，仍能像过去一样高质量地完成工作，仍然是个好雇员。
在更个人化的叙述中，网友「元气辣妈」在简书上写：
「一个不善言谈、性格倔强、性情并不温婉的女子因为生了孩子，突然选择和两个没有一起生活过的老人在一起，家里突然多了一个经常哭闹的宝宝，而丈夫常年在外没有熟悉的人陪在身边。角色的转变太快，世事的变化超出她的预期，她不会照顾孩子，处理不好婆媳关系，没人倾诉......在那样一个封闭的环境里，很快陷入一种可怕的自卑和彷徨中……」
美国妇产科学会曾提醒，大约 7 个产妇中就有一个会遭遇抑郁症的困扰。超过一半的妈妈会受到抑郁情绪的困扰——虽然达不到抑郁症的临床诊断标准，却同样令新妈妈们痛苦不堪。在西方，为此有 Mom Blues 的说法。
然而，在一个对于精神类疾病讳莫如深的国度里，哪怕在几起让人震惊的孕产妇自杀事件之后，人们或愤慨于丈夫的无情，或愤慨于家人的无知，但却忽略背后的杀手——产后抑郁。
甚至，我们都不知道，在中国有多少妈妈困扰于这种与妊娠和分娩伴生的抑郁。
在中国，目前尚无针对这类抑郁发病情况的大规模流行病学调查结果，只有一些小规模地区性的调研，而且数据差异巨大。
2014 年的《产后抑郁防治指南的专家共识》只好笼统地概括：「我国的患病率为 1.1%-52.1%，平均 14.7%，与目前国际上比较公认的 10%-15% 的患病率基本一致。」
可悲的是
许多母亲的自杀事件本可避免
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在杭州市的新华医院，临床心理科主任医生陶明很遗憾地向我们讲到，他接诊到的因为抑郁情绪主动前来就诊的新妈妈极少，更多地是那些自杀未遂被送来心理科就诊的。
「我印象比较深刻的，有一个新妈妈是还没出院就跳了医院的音乐喷水池。她抱着孩子，想在喷水池里被水淹死，好在水浅，很快就被家人发现了。另一个真的很惨，抱着孩子从 5 楼上跳下来，结果大人骨折，孩子摔死了。那个妈妈非常痛苦，她觉得活着是一种负担，死是解脱。」
2013 年，在美国精神障碍分类与诊断标准第五版（DSM-5）中，扩大了原来产后抑郁的概念，代之以围产期抑郁，妊娠期以及产后 4周内发生的不同程度的抑郁发作都归为「围产期抑郁」，而实际临床中，通常将围产期抑郁的发生时间之扩大为产后12个月。这是妊娠期及产后最常见的疾病之一。
围产期抑郁首次发作后大约半数以上会在未来五年内再次发作，有 1/3 的患者甚至在1年内再次发作。
在英国，1994 年，自杀是孕产妇死亡最主要原因的数据出台后，从英国皇家心理学会到英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）开始开展各种举措。10 年后，自杀人数发生了显著地降低，英国2003-2005年的统计数据显示，在孕产妇产后一年内死亡原因的排名中，自杀退居了第二位。
自杀率降低的一个重要工具便是主动出击的针对孕产妇的抑郁筛查。
美国妇产科医师学会建议所有孕妇在产前接受至少一次的围产期抑郁症常规筛查。
很显然，在本就对抑郁症缺乏认识的中国，这类的筛查更加重要。
丁辉提到：「产妇本就需要在产后经历一段心理适应期，以应对生育后身份的转变与家人关注中心的转移，这期间她会有心情低落、睡眠不佳、精力不济的表现。而产后抑郁的症状与这种适应期产妇的状态相似，于是，很多人将产后抑郁误认为是这段适应期，错过了诊治的最佳时机。」
而在中国，一切还只是艰难的开始。
目前的中国，只有北上深及其他发达地区的少数医院，在以试点的形式进行着产后抑郁的筛查和干预，跟多的地区，一切尚未开始。2017-2018 年，跟随「无痛分娩中国行」团队转战全国各大城市推广孕产妇抑郁筛查的美国埃默里大学附属医院精神科医师王丹昭发现，在她经过的城市里，开展孕产期抑郁症筛查的医院寥寥无几。
缺乏筛查与难以确诊的背后，随着 2016 年的二胎全面开放，也许会与之相伴的产后抑郁复发也会变得形势严峻。根据《产科学》上的数据，再次分娩会增加抑郁发作的复发风险（约25%-33%），比没有抑郁症史的高出40%。
「可悲的是，许多母亲的自杀事件本是可以预测的，也许是可以预防的。」
疗愈从了解开始
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「围产期抑郁本质上跟抑郁症一样。」
陈林向我们解释，他是回龙观医院郁症病房主任，也是（原）卫生部产后抑郁管理实用指南项目专家组核心成员，北京市孕产期抑郁干预项目专家指导组成员。
陈林的意思是，从发病机制上来讲，围产期抑郁与普通的抑郁症并没有太本质性的差异，区别主要在于它的发病还与怀孕和分娩相关的生物学和心理社会学因素相关。围产期抑郁发生的一个重要的生物学原因是雌孕激素水平的剧烈变化，“雌孕激素可影响孕产妇的神经内分泌、神经递质及生物节律改变，而这些改变是抑郁症发病的重要机制”
从这个意义上来讲，围产期抑郁的防治方法与普通的抑郁症并没有本质上的区别。而且因为围产期抑郁有更明确地发病时段，可预测，从而可以做到比较好的预防。
在接受我们采访的，曾经受到过产后抑郁困扰的妈妈中，L 告诉了我们这样一个故事。
L 的抑郁发生在妊娠期，怀上了双胞胎的喜悦还没熄灭，她开始觉得莫名地难受，看书、刷剧、逛公园——从前很喜欢做的事情再也不能引起她的兴趣，半夜站在阳台，她忽然有想从窗口跳下去的冲动。她电话妈妈：妈妈，我觉得我得了抑郁症？
妈妈隔着电话告诉她：我知道是怎么回事儿，不要慌，别着急。
妈妈搬去L家照顾她，「她不断地做各种事情，让我不闲着，没时间胡思乱想」。16周后，L觉得明显舒服多了，「我会笑了」。
后来 L 才知道，家乡的小城镇里刚刚发生过一件事情，一个前途大好的女教师，怀孕后开始毫无原因地和老公吵架，离婚，跟父母住在一起，之后，终于在孩子生产前两个月跳楼自杀了——那个故事之后，小镇的人才知道了围产期抑郁这个名词。
「我们（工作时）发现一个现象，就是如果这个新妈妈觉得，大家都是这样（狼狈）时，心里就好很多。而现在属于大家都悄悄地自己忙乱，但在外人面前展现出来却是很幸福的样子——像凯特王妃，刚生完孩子，容光焕发，身材都不走样地出来拍照，好像大家生完孩子就应该这样似的。这种情况下，新妈妈们会觉得自己本应体会幸福和快乐，却感到抑郁，从而内疚、焦虑……」
复旦大学附属妇产科医院的副主任医师夏贤向我们提到了社会文化的压力，她觉得，很重要的一点是要让新妈妈们知道，「做了新妈妈不快乐的情况也是一种常态，并不是只有你自己。」
2015年，夏贤去参加了一个关于孕产妇心理干预的研讨会，这是她与围产期抑郁最初的深度接触。夏贤有两个孩子，切身体会过生产后持续数天的莫名其妙的抑郁情绪，那场研讨会让她看到了受到这种抑郁情绪影响的人群数目，「确实有不少这样的人」。
回到医院，与同事一起，夏贤开始了产后抑郁的筛查和干预的探索。用了3年的时间，她们讨论和设计出一个孕产妇心理筛查流程。
孕妇在医院建电子大卡时可以在手机上随手完成焦虑量表与抑郁量表，打分偏高的准妈妈们会收到提示，建议她们去助产士门诊或是孕产妇心理保健门诊进行咨询；筛查出来的准妈妈可以去上海市精神卫生中心与复旦大学附属妇产科医院的医护专家组成的「孕产妇心理保健MDT团队」进行会诊，得到治疗或是转诊的建议。
2018年的6月，这个流程正式开始在医院试行。
「在孕妇怀孕的早期就开始做一点事情，作为孕产妇保健的一部分，像糖尿病要控制血糖，控制体重一样，让孕产妇也了解到心理状态也是需要控制的，产后的一些很悲惨的情况就能少很多。」夏贤这样认为。
生产完四年之后，运营着公众号 Momself 的崔璀看了一个关于产后抑郁的短片，里面的妻子咬着嘴唇说了一句：「是不是我只有去死，你才能知道我有多难受」。她还碰见了王丫米，一个资深的抑郁症患者，她们决定，为妈妈们做些事情，比如，做一个关于围产期抑郁的认知调查。因为她们知道，在产后抑郁这件事情上，「疗愈从了解开始」。
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一位心理科医生曾告诉我：“经济发展了，温饱问题解决了，我们就开始关注人的生活质量了，这个时候，心理性疾病就被纳入了关注范围”。关注产后抑郁便是如此。当我们关心完母婴死亡率、剖宫产率、母乳喂养率、无痛分娩率……回过头来忽然发现，还有一个可怕的产后抑郁正张着黑沉沉的大口。
目前，产后抑郁在中国的发病率和公众认知状况都是未知。为了更加了解大家对产后抑郁的认知现状，也能更好地帮助到产后抑郁的妈妈们，公众号Momself进行了一个关于产后抑郁的公益调研。我们也想邀请您参加这项调研。
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